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Formular ausfüllen für rezeptpflichtige Arzneimittel

Rezeptpflichtige Arzneimittel

Hilfe

Rezept 1

aut idem	Arzneimittelname *	Wirkstärke *	Packungsgröße *
JaNein
JaNein
JaNein

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Rezept 2

aut idem	Arzneimittelname *	Wirkstärke *	Packungsgröße *
JaNein
JaNein
JaNein

Rezept 3 hinzufügen

Rezept 3

aut idem	Arzneimittelname *	Wirkstärke *	Packungsgröße *
JaNein
JaNein
JaNein

 

Arbeitsunfall ¹⁾

JaNein

Unfall ¹⁾

JaNein

Rezeptgebühr befreit ¹⁾

JaNein

Krankenkasse ¹⁾

¹⁾ Möchten Sie rezeptpflichtige Arzneimittel vorbestellen, müssen auch diese Felder ausgefüllt werden.

 

Formular ausfüllen für rezeptfreie Arzneimittel

Rezeptfreie Arzneimittel / sonstige Produkte

Hilfe

PZN (7-stellige Nummer)	Bezeichnung (Produktname)	Menge (z.B. 50 Tabletten)	Anzahl

 

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• Originalrezept
• evtl. Befreiungsschein für die Rezeptgebühr

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